Obustronna ziarnina bez towarzyszącego wrastania

Najczęstszą przyczyną pojawienia się ziarniny jest wrastanie paznokci i utworzenie rany, która stanowi doskonałe wrota zakażenia dla bakterii wywołujących tę dolegliwość. Są to sytuacje częste, a schemat postępowania zwykle jest podobny. Jednak opisany poniżej przypadek różni się od standardowych tym, że ziarnina występująca obustronnie wcale nie pojawiła się wskutek wrastania płytki paznokciowej w otaczające, miękkie tkanki skórne.

Na początku należy wspomnieć o niezwykle istotnym wpływie budowy paznokcia, wałów paznokciowych i całej stopy na skłonność do pojawienia się wszelkiego rodzaju zaburzeń w obrębie paznokci stóp, w tym także do wystąpienia stanu zapalnego. W przypadku mojego pacjenta obserwujemy następujące czynniki:

• paznokieć – cienki, lecz szeroki i rozłożysty z nieco zapadniętymi dachówkowato bocznymi krawędziami;
• wały paznokciowe – w przypadku stanu fizjologicznego – wały paznokciowe są prawidłowej wielkości, lecz tkanka pokrywająca jest rozmiękczona (w wyniku towarzyszącej nadpotliwości wywołanej nieprzewiewnym obuwiem roboczym);
• palce sąsiadujące – deformacja palców, mianowicie obecność palców młotkowatych. Dodatkowo palec drugi (sąsiadujący bezpośrednio z paluchem) jest dłuższy od palucha i znacząco przykurczony w części dystalnej;
• stopa – płaskostopie poprzeczne oraz nadmierna kurczliwość ścięgien (widoczna w części grzbietowej stopy).

Wszystkie opisane powyżej aspekty miały decydujący wpływ na rozwój dolegliwości. Dlatego, aby skutecznie zajmować się takimi przypadkami, niezbędne są szczegółowe oględziny całej stopy, pozwalające ustalić przyczynę. Pominięcie któregokolwiek z aspektów może skutkować niepowodzeniem w terapii. Po dokonaniu szczegółowego wywiadu podmiotowego i przedmiotowego mój wniosek jest następujący: w związku z budową stopy i biorąc pod uwagę towarzyszące deformacje, mamy do czynienia z nieprawidłowym rozkładem ciężaru ciała na stopach i zaburzoną motoryką chodu, którą potęguje źle dobrane (zbyt małe) obuwie, w którym palce nienaturalnie podkurczały się przez lata. Palec drugi (najdłuższy) wywiera wzmożony ucisk na wewnętrzny wał paznokciowy palucha, gdzie ziarnina jest zdecydowanie bardziej rozbudowana.
Wał ten przyjmuje na siebie zarówno ucisk zewnętrzny, od strony palca drugiego, jak również ucisk wewnętrzny wywołany szeroką, cienką i zapadniętą płytką paznokcia. Czynnikiem dodatkowym jest fakt nadmiernej potliwości, czego efektem staje się rozmiękczona skóra wokół płytki.

Wszystko to sprawia, że pomimo braku wrastania, doszło do przetarcia tkanki wału paznokciowego po wewnętrznej stronie, kolonizacji bakterii i utworzenia stanu zapalnego z jednoczesnym wystąpieniem takich objawów jak: zanokcica, a także ziarnina boczna i podpaznokciowa, która z biegiem czasu migrowała do dotąd niezajętego wału po stronie zewnętrznej (co przy nieleczonej ziarninie występuje niemalże notorycznie). Po określeniu przyczyn czas na plan działania, który zakładał:

• po stronie wewnętrznej – wycięcie boczne części płytki paznokciowej, pomimo braku wrastania, w celu odbarczenia wału od ucisku wewnętrznego, a także odsłonięcia ziarniny podpaznokciowej. Wówczas uzyskujemy dużo lepsze dotlenienie zmiany skutkujące jej obsuszeniem i zwiększeniem możliwości aplikowania tamponady. Wycięcie wykonane zostało z użyciem skalpela Swan Morton w rozmiarze 15T;
• po stronie zewnętrznej – ziarnina również obejmuje spory obszar, jednak zdecydowanie mniejszy niż ta, występująca po drugiej stronie paznokcia. Dodatkowo mniejszy ucisk zewnętrzny (brak palca sąsiadującego, jedynie ucisk wywołany obuwiem oraz ucisk wewnętrzny pochodzący od zapadniętego w wały paznokcia). W tym przypadku wycięcie nie było konieczne.

Paznokieć został delikatnie oczyszczony frezem diamentowym Busch o kształcie stożka z resztek zaschniętej wydzieliny i po obu stronach zaaplikowany został azotan srebra dający charakterystyczne, ciemne zabarwienie paznokcia. Następnie pomiędzy tkankę skórną a paznokieć założona została tamponada z opatrunku przeciwbakteryjnego Suprasorb A+Ag.

W przypadku tego rodzaju produktu warto przed zastosowaniem zasięgnąć porady lekarza. Opatrunek wyjątkowo dobrze redukuje ilość bakterii i innych patogenów w środowisku aktywnej infekcji. Dodatkowo cenię go za wysokie zdolności absorpcyjne wysięków i to, że wytwarzany w kontakcie z patogenami żel, zapewnia wilgotne środowisko i sprzyja oczyszczaniu rany. Opatrunek dobrze jest wymieniać co ok. 2 dni w przypadku silnego wysięku, następnie wraz z ustępowaniem zmian, można pozostawić go na okres nawet do 7 dni. Maksymalny czas stosowania to 4 tygodnie.

Dodatkowo zalecona została dezynfekcja 2 razy dziennie, lekki i przewiewny opatrunek zewnętrzny oraz preparaty łagodzące nadpotliwość skóry (w tym przypadku sprawdził się Balsam propolisowy Remmele’s Propolis Balsam-Spray, który dodatkowo dezynfekuje skórę), a także koniecznie zmiana obuwia na większe.

Aby zredukować ucisk na wał wewnętrzny, zaleciłam separator RUCK smartgel- specjalistyczny separator pierścieniowy w rozmiarze dużym, który zminimalizował kontakt między dwoma palcami. Po 2 tygodniach doszło do wygojenia się ziarniny po stronie zewnętrznej, a ziarnina po stronie wewnętrznej również mocno się obkurczyła.
Od tej pory w celu profilaktyki ponownego przeniesienia zakażenia, na to miejsce stosowana była dezynfekcja i codzienna wymiana tamponady flizelinowej przez pacjenta w domu.

Aplikacja tamponady Suprasorb A+Ag z alginianem wapnia była kontynuowana po stronie wewnętrznej przez kolejny tydzień. Po tym czasie ziarnina bardzo dobrze zasuszyła się.

Pamiętając o zapadniętym kształcie paznokcia ciągle kontrolowane były krawędzie (szczególnie krawędzi poddanej wycięciu), aby nie wywoływały drażnienia.

Na tym etapie wystarczyło już tylko założenie różowej rurki Sulci Protektor oraz sporej ilości tamponady flizelinowej, aby odsunąć maksymalnie wał do boku i udrożnić tor wzrostu płytce paznokcia.

Kolejna i ostatnia wizyta w kontekście prowadzenia terapii, polegała już tylko na tym, aby ściągnąć rurkę, skontrolować stan skóry, krawędzie boczne paznokcia i poinstruować pacjenta, co robić w przypadku komplikacji, takich jak np. głębokie nadłamanie cienkiego paznokcia lub dyskomfort bólowy podczas chodzenia.

Jak widać, każdy przypadek jest inny, a składają się na niego przeróżne aspekty.

Zauważenie ich podczas wywiadu oraz wprowadzenie odpowiednich procedur pozwala nam na skuteczną pomoc pacjentowi,

dlatego tak istotne jest podejście nas- specjalistów, które zawsze powinno być przede wszystkim indywidualne.

Autorką artykułu a zarazem wykonującą zabieg jest
mgr Klaudia Kołatek sp. ds. podologii
Gabinet Podologiczny w Żorach
ul. św. Stanisława 17

Zapraszam do przeczytania artykułów pt.:

1. Pielęgnacja stóp diabetyka – profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej
2. Dlaczego taki modzel?